הצטרפות למועדון

top splesh

טופס הצטרפות

עלות ההצטרפות למועדון ההטבות הינה בסך 25 ש"ח לשנה. כולל משלוח עד הבית.

פרטיים אישיים

שם פרטי:(*)

Invalid Input

שם משפחה:(*)

Invalid Input

תאריך לידה:

/ / Invalid Input

תעודת זהות:(*)

Invalid Input

מין:(*)

Invalid Input

דוא"ל:(*)

Invalid Input

נייד:(*)

Invalid Input

מגורים בב"ש

Invalid Input

מוסד אקדמי:

Invalid Input

כתובת לשליחת הכרטיס

עיר:(*)

Invalid Input

רחוב(*)

Invalid Input

מספר בית

Invalid Input

מספר דירה(*)

Invalid Input

אני מאשר את התקנון Invalid Input

עשו לנו לייק